Достижения в области медицинской этики
Открытый доступ

Абстрактный

Сложная гибридная процедура TAAA типа 1 с ретроперитонеальным доступом через дымоход для TEVAR и сонно-подключичного шунтирования

Юстус Гросс

Введение: 71-летняя пациентка с симптоматической торакально-абдоминальной аневризмой типа 1 de Bakey (6,4 см грудная, 5,9 см брюшная) и аневризмой правой подвздошной артерии (4,2 см) поступила в наше отделение неотложной помощи. Клинически она жаловалась на боль в груди, а также на прогрессирующую боль в спине. У пациентки было настоятельное желание лечиться. Ранее нелеченная феохромоцитома и карцинома молочной железы (pT1 G2 pN0), а также реваскуляризация миокарда (LIMA/RIVA) известны как серьезные сопутствующие диагнозы. Кроме того, существовал выраженный PAD с двусторонней субтотальной окклюзией наружной подвздошной артерии, интервенционный трансфеморальный доступ был невозможен. Было обнаружено дополнительное кровоснабжение печени верхней брыжеечной артерией, что дало нам дистальную зону посадки 4 мм над стентированием чревного ствола. Мы решили выполнить гибридную процедуру, включающую левое каротидно-подключичное шунтирование, необходимое в соответствии с левым маммарным шунтированием, и правое аорто-профундальное шунтирование с боковым дымоходом, функционирующим как оболочка. Под быстрой стимуляцией последовала имплантация двух стент-графтов TEVAR с перестентированием левой подключичной артерии, а также чревного ствола. После этого была проведена трансбрахиальная подключичная окклюзия и контрольная ангиография, показавшая успешное лечение. В отделении интенсивной терапии изначально стабильные условия кровообращения сменились повышенным лактатацидозом. Из-за трансфузионно-зависимой потери крови в забрюшинные дренажи ангиография и КТ брюшной полости показали выраженную ретроперитонеальную гематому без активного кровотечения.

Предыстория: Была обнаружена только небольшая эндопротечка типа IIb. При подозрении на острую печеночную недостаточность из-за постоянно нарушенной коагуляции и сильно повышенных показателей печени немедленно была проведена сонография верхней части живота, которая показала хорошо перфузируемую печеночную артерию. Сильно сниженный сердечный индекс 1,5 л/м2 заставил назначить высокодозированные инотропы. На второй послеоперационный день у пациента развилась фибрилляция желудочков с максимальной терапией, которая быстро перешла в асистолию. Реанимационные мероприятия не были усилены из-за фактически ограниченного прогноза.

Method:- The financially accessible thoracic stent unites all require a 20-mm-long proximal seal zone. It is basic to get great relation all through this fragment to keep away from endoleak or gadget relocation. Contingent upon the patient's life structures, it might be important to cover at least one of the curve branches to acquire a sufficient seal. Not inconsistently, inclusion of the left subclavian course is required to acquire a sufficient proximal seal, especially in dismemberment or horrendous aortic transection cases. At the point when this is vital, preoperative duplex ultrasound of the carotid and vertebral conduits ought to be performed, if conceivable, and thought given to performing preemptive left carotid-subclavian detour or subclavian transposition. TEVAR would then be able to be finished as a second-stage technique with embolization of the local subclavian supply route to forestall type II endoleak. On the off chance that the left carotid or innominate course would require inclusion, at that point antegrade sidestep from the rising aorta36 37 38 or extra-anatomic detour by means of a carotid–carotid bypass39 might be essential. An endovascular way to deal with this anatomic issue has additionally been concocted that includes situation of a stent into the branch vessel corresponding to the fundamental endograft,40 41 and is alluded to as the snorkel, periscope, or stack procedure. This can likewise be utilized as a bailout procedure in case of accidental branch inclusion with the primary endograft.

Results: The lower risk profile of TEVAR when compared with open repair makes it the preferred modality for many patients. There is the need for ongoing surveillance, as 3.6 to 4.4% of these grafts will require secondary intervention. CTA is the modality of choice and is optimal for the diagnosis of endoleak. Noncontrast CT can also be useful if it shows ongoing shrinkage of the aneurysm sac. All in all, TEVAR has become the favored methodology for patients with thoracic aortic pathology and life systems managable to endograft position. Sufficient seal zones, cautious preoperative arranging, and legitimate gadget measuring are basic to get a decent outcome and breaking point difficulties. Half and half methodology choices and fenestrated endografts may additionally grow the quantity of patients who can profit by this treatment methodology. Patients are observed in the ICU postoperatively, with cautious checking of their hemodynamic and neurologic test. They are typically moved to the floor by postoperative day 3 and released home inside multi week. In the event that there are any worries about endoleak dependent on the specialized parts of the case, a CTA is performed preceding release. Unite observation is performed with CTA at 1 month, a half year, and afterward every year to evaluate for satisfactory join position and endoleak.

Биография: Юстус Гросс — заведующий отделением сосудистого отделения клиники сердечно-сосудистой хирургии университетской больницы Шлезвиг-Гольштейна, Германия. Основное внимание уделяется лечению аорты, такому как полностью открытая, полностью эндоваскулярная и сложная гибридная процедура. Ежегодно проводится лечение около 250 случаев аорты. Вся исследовательская группа разрабатывает новые технологии в соответствии с конструкциями стент-графтов и ищет решения для эндоваскулярного лечения дуги аорты.