Внутренняя медицина: открытый доступ
Открытый доступ

Абстрактный

Документирование проблем и сильных сторон пациентов в электронных медицинских картах

Грейс Гао, Мадлен Керр, Рут Линдквист и Карен Монсен 

Предыстория: Целостное представление личности охватывает не только проблемы пациента, но и сильные стороны пациента. Чтобы лучше понять и информировать практику ухода и документации, ориентированной на человека, с использованием целостного представления личности, был проведен критический обзор литературы по текущему состоянию документации проблем и сильных сторон пациента в электронных медицинских картах.
Методы: Для разработки этого критического обзора использовалась информатическая модель данных, информации, знаний и мудрости. Для проведения систематического поиска использовались две научные базы данных: CINAHL и Ovid Medline со следующими поисковыми терминами: сила*, проблема*, целостный человек, благополучие или благополучие, электронная медицинская карта*, личная медицинская карта*, EHR* и PHR*. Было возвращено 602 статьи. Все статьи были проверены путем просмотра названий, рефератов или полных текстов. Для этого обзора было отобрано 24 статьи.
Результаты: В результате этого критического обзора возникло четыре темы. Они представляют собой индивидуальное или межведомственное использование проблемно-ориентированных EHR, расширение проблемно-ориентированных EHR с другой интеграцией, ориентированную на пациента интеграцию проблемно-ориентированной сборки EHR и построение целостного представления человека для включения сильных сторон в документацию EHR. Подавляющее большинство статей посвящено проблемно-ориентированным диагнозам и практикам. Ранние отчеты о документации сильных сторон были найдены с использованием стандартизированной терминологии интерфейса и онтологии, системы Omaha. Результаты двух исследований продемонстрировали осуществимость использования системы Omaha для целостной документации человека для фиксации восприятия как проблем, так и сильных сторон.
Заключение: клиническая информация в EHR обычно структурирована по проблемно-ориентированным диагнозам; однако появляется документация формализованных атрибутов сильных сторон с использованием системы Omaha, которая может способствовать целостному подходу к клинической практике и документации с использованием человеко-ориентированной, основанной на сильных сторонах онтологии.