Анестезия и клинические исследования
Открытый доступ

Абстрактный

Ошибки в отделении интенсивной терапии: наконец безопасен пациент? Перспективное обсервационное исследование в больнице третичного уровня медицинской помощи

Парли Рагхаван Рави и Виджай МН

Цель: Пациенты в критическом состоянии нуждаются в высокоинтенсивном уходе и могут подвергаться особо высокому риску ятрогенных травм, поскольку они тяжело больны. Мы стремились изучить тенденции и характер неблагоприятных событий и серьезных ошибок в условиях интенсивной терапии. Дизайн: Мы провели перспективное 12-месячное наблюдательное исследование. Инциденты собирались с использованием многогранного разъема, включая прямое непрерывное наблюдение. Врачи независимо оценивали тип происшествия, тяжесть, его предотвращение, а также системные причины. Измерения и основные результаты: Основными результатами являются частота и случайность случайных событий и серьезных ошибок на 1000 пациенто-дней. Всего было обследовано 242 пациента в течение 1190 пациенто-дней. Мы обнаружили 60 неблагоприятных, включая 33 (55%) непредотвратимых и 27 (45%) предотвращающих неблагоприятных событий, а также 114 серьезных ошибок. Коэффициенты на 1000 пациенто-дней для всех нежелательных последствий, предотвращения нежелательных последствий и серьезных ошибок составили 80,5, 36,2 и 149,7 соответственно. Среди нежелательных настроений 13% (8/60) были опасными для жизни или смертоносными; а среди серьезных рисков 10% (12/114) были защищены опасными для жизни. Среди всех ошибок то были нежелательные или серьезные ошибки, ошибки в приеме лекарств были наиболее распространенными (37,93%; 66/174). Выводы: Неблагоприятные явления и серьезные ошибки, связанные с тяжелобольными пациентами, были широко распространены и часто гарантировали опасность для жизни. Несмотря на то, что было выявлено множество типов ошибок, невыполнение рекомендаций медицинского лечения было ведущей категорией.