Анестезия и клинические исследования
Открытый доступ

Абстрактный

Улучшение качества документации согласия на анестезию

Джасинта Кхера

Введение: Руководство AAGBI по согласию на анестезию 2017 года гласит, что «анестезиологи должны регистрировать подробности элементов обсуждения в истории болезни пациента, отмечая риски, преимущества и альтернативы (включая отсутствие лечения), которые были объяснены». Важность этого вытекает из изменений в этических и правовых рамках с новым прецедентным правом и повышенным акцентом на уходе, ориентированном на пациента.1,2 • Наш аудит в январе 2018 года выявил плохое документирование согласия на анестезию, только 35% карт имели документированный план.  
Цели: повысить качество документации согласия на анестезию с помощью электронной записи об анестезии.  
Методы: ретроспективный аудит пациентов, перенесших операцию в период с 15 по 19 июля 2019 года
Анализ электронных записей Cerner 
Результаты: оценено 76 записей пациентов. 15 пациентов исключены из-за отсутствия электронной записи Cerner (n = 61). • План анестезии задокументирован в 100% записей Cerner по сравнению с 35% до Cerner. • Сравнение документации в записях после Cerner с до: альтернативный план 33% против 8%, общие побочные эффекты общей анестезии (GA) 80% записей против 32%, серьезные риски или возможность обсуждения с пациентом 33% против 14%, риски инвазивного мониторинга 80% против 50%, риски регионарной анестезии (RA) 70% против 33% и риски комбинированной GA + RA 67% против 17%. (Рисунок 1) • Однако специфические риски для RA были лучше задокументированы с помощью Cerner, такие как неудача (60% против 0%); головная боль после пункции твердой мозговой оболочки (50% против 0%) и боль в спине (60% против 0%). (Рисунок 2) 
Заключение: Внедрение электронной записи Cerner улучшило документирование согласия на анестезию, особенно в: документации планов анестезии; альтернатив; обсуждаются серьезные риски и возможности их применения; а также риски, связанные конкретно с инвазивным мониторингом, РА и комбинированной ГА + РА. • Однако необходима дальнейшая работа по улучшению документирования согласия на анестезию — это можно реализовать с помощью предварительно сформированных контрольных списков в электронной записи.