Экстренная медицина: открытый доступ
Открытый доступ

Абстрактный

Механическая родовая травма у новорожденного: перспектива визуализации

Апекша Чатурведи

Процесс родов, как спонтанных, так и ассистированных, по своей сути травматичен для новорожденного. Травмы, связанные с родами, охватывают как механические, так и гипоксически-ишемические события. В этом обзоре основное внимание уделяется механическим травмам, полученным новорожденным из-за сил родовой деятельности и родоразрешения. Для краткости этого обзора гипоксически-ишемические травмы, связанные с родами, у новорожденного отдельно рассматриваться не будут. Травма, связанная с родами, может поражать несколько систем органов новорожденного (ESM_1). Точная частота механической травмы при родах может быть несколько занижена. Частота составляет 0,82%, распространенность оценивается в 9,5 на 1000 живорождений. Менее 2% смертей новорожденных являются результатом родовой травмы.

Родовая травма может возникнуть без идентифицируемых факторов риска; однако она чаще встречается в контексте предрасполагающих факторов риска со стороны плода и матери. Факторы риска могут быть фетальными (макросомия — вес при рождении  >  4500 г, неправильное предлежание или дистоция плечиков (определяется как прохождение более 60 с между рождением головки и туловища, что приводит к необходимости дополнительных акушерских маневров для рождения плечиков плода); материнскими (диабет, первородящие, малый таз); или акушерскими (эпидуральная анальгезия, индуцированные или инструментальные роды).

Травмы головы и лица внечерепной части черепа : Различные слои черепа включают кожу, подкожную соединительную ткань, апоневротическую оболочку, рыхлую ареолярную соединительную ткань и надкостницу. Нормальная анатомия черепа изображена с помощью иллюстраций. Кровоизлияния могут возникать в различных слоях черепа и мозговых оболочках. Основные категории кровоизлияний в череп включают в себя caput succedaneum, подапоневротическую кровоизлияние и кефалогематому. Эти травматические внечерепные поражения имеют свои уникальные клинические проявления и течение (ESM_2). Диагноз обычно ставится клинически; визуализация играет дополнительную роль. Большинство этих кровоизлияний спонтанно разрешаются с небольшими клиническими последствиями. Однако иногда может происходить обширная потеря крови в подапоневротическую оболочку, что требует переливания крови и хирургической эвакуации гематомы.

Skull: The neonatal skull is composed of multiple partially ossified bony and cartilaginous components separated by sutures, synchondroses and fontanels. During its passage through the birth canal, the fetal head undergoes “molding” according to maternal pelvic dimensions. When the head is the presenting body part, the frontal and occipital bones are compressed, leading to parietal bones being displaced outward, resulting in a step-off between the coronal and lambdoid sutures and slight widening of the squamous suture. With the less common breech, brow or face presentations, however, the parietal bones are pressed inward. In either instance, if the deformation occurs rapidly or severely, the falx, tentorium or bridging veins may tear, leading to intracranial hemorrhages. Similarly, the process of molding may lead to distortion of synchondroses at the skull base, with long-term consequences such as basilar impression, atlanto-occipital assimilation or nuchal impression.

Intracranial Traumatic Birth-related intracranial hemorrhages can occur both into the extra-axial spaces and within the cerebral or cerebellar parenchyma. Besides large parenchymal bleeds, small cortical contusions and shear or axonal injuries may also be seen with birth-related trauma.

Based on a study of asymptomatic neonates following full-term spontaneous vaginal birth, the prevalence of intracranial hemorrhage was estimated to be 26%. These hemorrhages were not associated with signs of overt trauma. The majority of these hemorrhages were found to be subdural and infratentorial. These were found to be without clinical consequence. Also, these hemorrhages were all of the same age. The pterion is a large, relatively unprotected sutural confluence, which makes this site vulnerable for injury. MR is superior to CT for evaluation of extracerebral and posterior fossa hemorrhages. Susceptibility weighted imaging is especially useful for delineation of both intra- and extraaxial hemorrhages. Supratentorial intracerebral hemorrhages are well seen and can be dated with both CT and MR, although ultrasound can be useful for initial bedside evaluation.

Face: Retinal hemorrhages are seen among one-quarter of otherwise normal deliveries, but instrumental delivery and cord around the neck have been identified as risk factors. Spontaneous vaginal delivery, prolonged second stage of labor and neonatal intracranial hemorrhage can exacerbate these hemorrhages. In one prospective study, all detected birth-related retinal hemorrhages resolved by 1 month of age. Coexistence of these hemorrhages with skull fractures/intracranial hemorrhages secondary to mechanical birth trauma can lead to confusion with nonaccidental trauma.

Прохождение через родовые пути может привести к травмам лица, в основном ссадинам на лице, хотя сообщалось о травматическом вывихе носа и искривлении носовой перегородки у новорожденных как о последствиях родовой травмы.

Повреждения спинного мозга и шеи : Повреждения спинного мозга являются редкими состояниями, которые могут возникнуть в контексте трудных родов, характеризующихся избыточным натяжением, вращением и переразгибанием. Было установлено, что тазовое предлежание, осложненное защемлением головки плода, является причиной многих зарегистрированных случаев. Могут быть связаны переломы позвонков или вывихи позвоночника. Для подтверждения перелома позвонков/подвывиха следует сделать боковую рентгенограмму позвоночника. У новорожденного может наблюдаться гипотония, квадриплегия или параплегия; простые рентгенограммы, УЗИ и МРТ могут помочь в диагностике. Гематомиелия, разрыв позвоночника, экстраспинальная гематома и смещение могут быть видны на первичной рентгенограмме/прикроватном УЗИ, а МРТ может дополнительно облегчить оценку отека, ишемии или кровоизлияния.

Висцеральные травмы : Из внутренних органов, пострадавших от травмы, были описаны повреждения печени, селезенки, почек, надпочечников и трахеи. Кровоизлияние в надпочечники у новорожденных встречается редко и может быть важным проявлением механической травмы, связанной с родами, и встречается только у 0,2% новорожденных.

Разрыв трахеи может быть передним подсвязочным или дистальным трахеальным по расположению. Это редкое и потенциально фатальное состояние может возникнуть в контексте дистотических родов и должно быть немедленно заподозрено у новорожденных, у которых вскоре после рождения развивается подкожная эмфизема или пневмомедиастинум. Бронхоскопию следует провести быстро, а при необходимости провести открытое хирургическое вмешательство, особенно в случаях дистального разрыва трахеи.

Заключение : Механическая травма, связанная с рождением, может повлиять на различные системы органов новорожденного. Хотя часто это не имеет клинических последствий, травматические события могут привести к косметической деформации, функциональным нарушениям и в экстремальных обстоятельствах даже к смерти. Визуализация важна для обнаружения, определения прогностической значимости и последующего наблюдения, поэтому рентгенологам важно знать визуальные проявления этих образований и их последствия.

Примечание: эта работа частично представлена ​​на 26-й Международной конференции по неонатологии и перинатологии, которая прошла 15–17 ноября 2018 г. в Эдинбурге, Шотландия.